淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
安徽省淮北市人民政府
淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
淮政〔2006〕67号
第一章 总 则
第一条 为切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，构建和谐社会,建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，根据国家、省有关规定，并结合本市的实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民医疗保险，是指政府补助、居民缴费、社会扶持、防治结合、保障住院的社会医疗保险制度。
第三条 本办法适用于本市市区（含相山区、烈山区、杜集区，下同）范围内的城镇居民医疗保险的实施和管理工作。
第四条 建立城镇居民医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）坚持个人缴费为主、政府补助和社会扶持为辅的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；
（三）坚持权利和义务相对等的原则；
（四）坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。
第五条 市劳动和社会保障行政主管部门为城镇居民医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。市财政局负责城镇居民医疗保险基金的筹集和拨付。市卫生局负责制定落实城镇居民医疗保险就医优惠政策。市教育局负责在校学生参保登记和保险费的代收。市公安局负责参保人员的户籍认定。市民政局负责城市低保人员的身份认定。市残联负责残疾人员身份认定。三区政府负责协调组织各社区居民的参保工作。
第六条 市劳动和社会保障行政主管部门所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。其主要职责是：
（一）负责城镇居民医疗保险基金的运营和管理；
（二）编制城镇居民医疗保险基金预算草案，并负责执行经市劳动和社会保障行政主管部门批准的城镇居民医疗保险基金预算，按时上报城镇居民医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构签订城镇居民医疗保险服务协议,并对其有关业务工作给予指导；
（四）处理参保人员有关城镇居民医疗保险问题的查询；
（五）提出改进和完善城镇居民医疗保险制度的建议和意见；
（六）配合有关部门对定点医疗机构的收费标准及服务质量等进行监督、检查。
第二章 城镇居民医疗保险参保对象及权利和义务
第七条 本办法所指参保对象为本市市区不在劳动年龄范围的，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民及在劳动年龄内需要特殊照顾的人员。下列人员属于城镇居民医疗保险参保对象：
（一）持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险，女50周岁以上，男60周岁以上的老年城镇居民；
（二）持有本市市区城镇户口，未满十六周岁不在校的少年儿童；
（三）市大、中专院校、中技、普通高中、初中和小学的在校学生；
（四）在劳动年龄范围内，持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险的，持有《淮北市城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》和《淮北市职工失业登记证》（不在领取失业金期间的失业人员）的本市城镇居民。
第八条 城镇居民医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）享受城镇居民医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务；
（二）参保当年享受一次免费健康体检。当年度未发生医疗费用的，次年享受一次免费健康体检；
（三）享受本暂行办法规定的城镇居民医疗保险待遇；
（四）享有城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 医疗保险参保人员承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳参保费用；
（二）遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度；
（三）配合定点医院治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险证或IC卡；
（五）符合出院条件的不得拖延出院。
第三章 城镇居民医疗保险基金的收缴
第十条 城镇居民医疗保险基金由下列各项构成：
（一）参保人员个人缴纳的城镇居民医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）社会各界扶持资助的资金；
（四）城镇居民医疗保险基金的利息收入；
（五）其它资金。
第十一条 城镇居民医疗保险基金的筹资标准为：少年儿童、在校学生每人每年90元；其它参保城镇居民每人每年200元。
基金收缴使用财政部门监制的专用收款收据。
城镇居民医疗保险基金主要用于支付参保人员的住院费用。
城镇居民医疗保险基金征缴数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。城镇居民医疗保险基金主要由政府补助和个人缴费两部分组成。
第十二条 政府补助资金为：
（一）市级政府给予城镇居民医疗保险参保人员每人每年40元的补助；
（二）政府安排的其它补助资金。
第十三条 参保人员个人缴费标准：
（一）少年儿童和在校学生按每人每年50元标准缴纳；
（二）其它城镇居民按每人每年160元标准缴纳。
第四章 城镇居民医疗保险待遇
第十四条 城镇居民参保人员患病发生的医疗费用报销范围原则上参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上，按照治疗必需的原则适当扩大，具体扩大的范围由市劳动和社会保障、卫生行政主管部门共同制定。
第十五条 城镇居民医疗保险实行首诊定点和双向转诊制度。城镇居民参保时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心（站）或二等级别以下的医院（不含二等级别医院）作为首诊定点医疗机构。首诊定点医疗机构向上转诊的医疗机构为本市二等级别以上医院。
城镇居民参保人员可以持城镇居民医疗保险经办机构统一制发的《城镇居民医疗保险证》和IC卡到选定的首诊定点医疗机构就诊。
城镇居民医疗保险参保人在定点医疗机构就诊享受下列优惠，首诊定点医疗机构给予全部医疗费用直接减收10%的优惠。其它定点医疗机构给予直接减收5—10%的优惠。
在校学生由所在学校为本校全体学生就近选定一家首诊定点医院。学生在法定不在校期间发生疾病的，可持《城镇居民医疗保险证》、IC卡和学生证到家庭居住地（限本市）的城镇居民医保定点医疗机构就诊,享受首诊定点的优惠。
参保人员选定的首诊定点医疗机构应为参保人员免费提供健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务。
因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地检查、治疗的，先参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行，待运行稳定后，由市劳动和社会保障行政主管部门制定具体的管理办法。
参保人员在每年初，可根据居住地点和选定的定点医疗机构的服务质量，自主调整一次首诊定点医疗机构。
参保人员患恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗和需长期进行血液透析的特殊病种，在门诊就诊时，一年内按一次住院纳入城镇居民医疗保险基金报销范围。
第十六条 城镇居民医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额：少年儿童、在校学生在一个医疗年度内，由城镇居民医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元。其它参保人员为3万元。
结合淮北医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为三类：
（一）一类定点医疗机构起付标准为600元，包括市人民医院、矿工总医院、急诊的、异地就诊的和转诊外地的医疗机构；
（二）二类定点医疗机构起付标准为400元，包括二等级别以上的医院（含二等级别医院）；
（三）三类（首诊）定点医疗机构起付标准为300元，指除一、二类定点医疗机构以外的其它定点医疗机构。
在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次及以后住院的起付标准按第一次住院的起付标准降低100元执行。
规定的特殊病种在一个医疗年度内只设立一次起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整的，由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见，报市政府批准后执行。
第十七条 参保人员住院、患规定的门诊特殊病种治疗的医疗费在基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分按“ 分段累加”的办法，由基金和参保人员按下列规定的比例分别负担：
（一）起付标准以上至5000 元部分，城镇居民医疗保险基金支付50%；
（二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城镇居民医疗保险基金支付60%；
（三）10000元以上（含10000元）部分，城镇居民医疗保险基金支付70%。
第十八条 参保人员因急诊不能到首诊定点医院就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院的，在治疗终结后，十个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医院住院发生的费用个人先负担10%后，纳入城镇居民医疗保险基金按比例报销。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第十九条 城镇居民医疗保险实行定点就诊。定点医疗机构由市劳动和社会保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。
城镇居民医疗保险定点医疗机构的管理办法，由市劳动和社会保障和卫生行政主管部门另行制定。
第二十条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民医疗保险的内部管理工作。
第二十一条 市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构执行城镇居民医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
定点医疗机构有权对市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对不当的处罚提出申诉复议要求，有权对其工作人员违规违纪问题向有关部门检举。
第二十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算，按照以收定支的原则进行。具体结算办法由市劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十三条 医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户，专款专用，单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。经市财政、劳动和社会保障行政主管部门批准，社会保险经办机构可将历年结余基金的60%，按照安全、利率最大化原则，购买国债或定期存款，所得利息并入基金。
第二十四条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。
社会保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第二十五条 设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构应当定期报告居民医疗保险基金的收支情况。
第二十六条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十七条 建立举报奖励制度。市劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。
对投诉举报案件，市劳动和社会保障行政主管部门应当及时调查核实,在调查核实结束后15日内将调查及处理结果回复举报投诉人。按照《劳动保障监察条例》第二十七条、第三十四条规定，市劳动和社会保障行政主管部门对违规的行为，可依法进行处罚。
对违反城镇居民医疗保险规定的行为进行举报，并经查实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员有下列行为之一的,由市劳动和社会保障行政主管部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
（一）将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人使用的;
（二）用他人《医疗保险证》、IC卡冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗保险基金的;
（四）利用《医疗保险证》、IC卡在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第二十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，追回已发生的违规费用。由市劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点：
（一） 为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；
（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;
（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的;
（四）对参保患者限定住院费用的;
（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的;
（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；
（七）将非参保对象的医疗费或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金的;
（八）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗保险基金的;
（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的;
（十）不按要求给予参保人员就诊优惠的；
（十一）其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第三十条 定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令追回发生的费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伙同他人骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的；
（二）不认真查验证、卡造成基金流失的；
第三十一条 社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗基金的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
（四）违反基金使用管理规定,造成基金损失的；
（五）审核医疗费用时工作失职或违反财经纪律造成基金损失的；
（六）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊、损公肥私的。
第三十二条 市劳动和社会保障行政主管部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对举报的违法行为不及时查处的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
第三十三条 当事人对市劳动和社会保障行政主管部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第三十四条 城镇居民医疗保险费按年缴纳。本办法实施当年内参保的，从缴费的次月起享受待遇。
除新出生婴儿、新增需特殊照顾人员和新增学校学生，其它城镇居民在本办法实施以后参保的，应从本办法实施年度起补缴费用，并需等待六个月后方可享受城镇居民医疗保险待遇。
第三十五条 城镇居民医疗保险参保人具备参加职工医疗保险能力的，应转入职工医疗保险，其参加居民医疗保险四年的缴费年限可折算为职工医疗保险一年的缴费年限。
第三十六条 提取城镇居民医疗保险基金的5%，其中4%用于建立风险调节金，用于调节和弥补城镇居民医疗保险基金出现亏损风险。1%作为代办经费，用于社区、学校经办工作经费。
当风险调节资金滚存余额达到当年基金收入总额的50%时，就不再提取风险调节金。
第三十七条 本办法自2007年7月1日起施行。
第三十八条 本办法由市劳动和社会保障行政主管部门负责解释。
关于转发市民政局《镇江市市区城乡困难群众临时生活救助暂行办法》的通知
江苏省镇江市人民政府办公室
关于转发市民政局《镇江市市区城乡困难群众临时生活救助暂行办法》的通知
镇政办发〔2008〕181号
各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：
经市政府同意，现将市民政局《镇江市市区城乡困难群众临时生活救助暂行办法》转发给你们，请遵照执行。
二○○八年十月十三日
镇江市市区城乡困难群众
临时生活救助暂行办法
市民政局
第一条 根据镇江市委、市政府《关于进一步改善和保障民生的意见》（镇发〔2008〕1号）要求，在全面建立城乡居民最低生活保障标准增长机制的同时，为及时有效解决城乡居民临时生活特殊困难，进一步完善社会救助体系建设，特制定本办法。
第二条 临时生活救助是针对规定的救助对象家庭生活中遇到的突发性、特殊性困难，缓解其基本生活问题的专项社会救助措施，具有临时性、救急性和补充性特点。
第三条 本办法适用于本市市区（含京口区、润州区、丹徒区和镇江新区，下同）城乡困难群众临时生活救助工作。
第四条 临时生活救助工作实行政府主导、社会参与，标准有别、分类施救，公开公平、规范管理的原则。
第五条 区民政部门负责辖区内临时生活救助的具体管理和实施工作。
第六条 临时生活救助对象为具有本市市区户籍的常住居民，其家庭月人均收入高于当地低保标准但低于低保标准2倍范围内，且具有下列情形之一的：
（一）因患重、大病或遭遇突发性灾害等导致基本生活困难的家庭；
（二）因子女入学费用过高导致基本生活困难的家庭；
（三）因不可抗拒因素难以维持基本生活的家庭；
（四）区政府（含镇江新区管委会，下同）认定的其他应予救助的家庭。
第七条 有下列情形之一的不予实施临时生活救助：
（一）因打架斗殴、交通肇事、酗酒、赌博、吸毒等原因导致家庭生活困难的；
（二）参与政府明令禁止的非法组织活动的；
（三）拒绝管理机关调查，隐瞒或不提供家庭真实收入、出具虚假证明的；
（四）无理取闹或谩骂、侮辱、威胁工作人员的；
（五）区政府认定的其他不予救助的人员。
第八条 因流域性水灾、旱灾、风雹灾等自然灾害，以及较大范围环境污染、破坏性灾害和不可抗拒因素造成社会性灾害的救助，不适用本办法。
第九条 对申请临时生活救助的家庭收入核定与计算，可参照城乡低保工作的有关管理规定执行。
第十条 实行临时生活救助，根据救助对象当年度发生的临时生活困难原因、种类及实际困难程度等因素，进行分类施救。
（一）救助对象因患重、大病，经各种医疗保险经费报销后，因个人承担的治疗费用较大造成家庭生活困难的，给予一次性不高于2000元的临时生活救助，且救助金额不得高于自付医疗费部分；
（二）救助对象家庭中的子女当年考入公办高中（不含自费择校生）和全日制高等院校（不含民办学院），因子女教育费用负担过重，造成家庭基本生活困难的，给予一次性不高于2000元的临时生活救助；
（三）对遭遇突发性灾难事故，造成家庭基本生活困难的，给予一次性不高于3000元的临时生活救助；
（四）对因其他特殊情况造成家庭基本生活困难的，给予一次性的临时生活救助，一般不超过500元。
一个家庭享受临时生活救助，原则上一年只能申请一次。确因不同事由一年内先后出现符合救助条件情形、而申请不同类别救助的，全年累计救助an>
第十一条 申请临时生活救助的家庭，由户主或受委托的家庭成员，向户籍所在地居（村）委会提出申请，填写《镇江市困难群众临时生活救助申请审批表》，并出具以下证明材料：
（一）居民户口簿；
（二）身份证；
（三）收入证明；
（四）临时生活困难相关证明材料（如医院诊断书及医药费支付凭证、入学证明、遭遇突发灾害证明等）；
（五）区民政部门认为需要提供的其他材料。
第十二条 居（村）委会接到困难群众临时生活救助申请后，应当在2个工作日内完成调查核实、民主评议，进行张榜公示，公示时间不少于3天。对符合条件且群众没有异议的，在《镇江市困难群众临时生活救助申请审批表》上签署意见，连同有关申请及证明材料报送街道办事处或镇人民政府。
第十三条 街道办事处或镇人民政府应当在2个工作日内完成审核工作，并报送区民政部门。
区民政部门在接到送审材料后，应在2个工作日完成审批工作。对符合条件的救助对象按照本办法的规定实施救助；对不符合救助条件的，应告知申请人，并说明理由。
第十四条 对因突发性灾难无法继续维持基本生活的家庭，应简化程序、特事特办，必要时可由区民政部门直接受理。
第十五条 各级管理审批机关对临时生活救助的对象应建立档案，将相关救助申请、审批材料装订成册，以便接受检查和监督。
第十六条 临时生活救助资金按照政府主导、社会参与的原则，由各区根据救助支出需要，通过财政预算、福利彩票地方留成公益金、社会捐赠等多渠道筹集。
第十七条 区财政部门按照辖区户籍人口每年每人不低于1元的标准筹集临时生活救助资金。
第十八条 市财政安排市级资金，对京口、润州和镇江新区临时生活救助实际使用经费按市、区财政分担比例予以补助，市财政于年初预拨部分款额，其余资金在年终与区财政在标准内按实结算。丹徒区临时生活救助所需资金自行筹措。
第十九条 临时生活救助资金实行财政专帐管理，专款专用。年度结余资金可结转下年使用，不得用于平衡预算或挪作他用。
第二十条 各级审计、监察部门依法定期审计和监督临时生活救助资金的管理使用情况。
第二十一条 临时生活救助应坚持公开、公平、公正的原则，实行民主评议和社会公示制度，设立公布咨询举报电话，广泛接受社会监督。
第二十二条 对提供虚假证明、采取欺瞒手段骗取临时生活救助资金的，除追回冒领款额外，取消其当年再次申请临时生活救助资格。
第二十三条 对因失职或徇私舞弊、滥用职权违规办理临时生活救助的经办机构和人员，应追究相关机构和人员的责任；情节严重构成犯罪的责任人，依法追究其相应的法律责任。
第二十四条 各辖市政府可结合实际，参照本办法制定具体的实施办法。各区政府可在本办法基础上，制定具体的操作细则。
第二十五条 本办法自2008年12月1日起施行。
