医患纠纷的阶段性和举证特征
姚品成
2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。医疗事故（含医疗纠 纷）再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题，近段最忙的是医务科室里的有关领导，要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员，认真学习《医疗事故处理条例》（以下简《条例》）和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后，现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下，与各位共同探讨，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义：
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点：
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的，因为医患纠纷的客体除了生命健康权外，还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点，把握准各阶段的主动权，医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权，还是有关财产权的医疗纠纷，大多数是由患者方掌握主动权，多数医方在此阶段往往是息事宁人，努力想私下协商，平息矛盾。在这个阶段，患者方如见好就收，或者要求不高，大多数纠纷都能迅速解决，解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段，作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析，有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结，纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如：医院方要求尸检，以澄清患者家属方的责难；要求作医疗事故技术鉴定，千方百计将纠纷纳入法律程序之中，避免患者方影响院方的正常医疗秩序；对拖欠医疗费用者予以依法催讨，来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看，当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序，新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会，客观公正性大有改善，但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除，患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然，起诉是当事人行使法律赋予的诉权，能否胜诉则另当别论。在此阶段，谁掌握主动权，关键是在举证。是医方主动，还是患者方主动，双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征：
发生了医患纠纷，双方当事人都各执一词。对医方有无过失，不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题，法官凭什么来判断呢？得靠证据来认定和判断！没有证据来证明自己的主张，当事人必败无疑。所以，律师们常常说：打官司，关键就是看证据。在当今法制社会里，没有证据，当事人再能言善辩，请最高明的律师来代理，也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条（八）款：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则，显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到：在诉讼阶段，举证责任的主动权医院方明显处于优势（详见下表），患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出，最高人民法院新的司法解释规定，医患之间的举证分配是医重患轻，且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告（医院）方。所以，原被告双方在法官组织质证和认证时，就得十分认真对待。
在诉讼阶段，双方一般都委托了代理人参加诉讼，且绝大部分是委托的律师，医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了，担任医院方常年法律顾问的律师，更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规，他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师，在法院立案前调查取好有关证据材料，注意每一个细节，特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷，在决定是否起诉之前，就更要慎之又慎！否则，就会一棋走错，满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出：不懂得医学的人，怎么能办好医患纠纷？但是，学无止境，谁能是全才呢？在审判实践中，对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判，原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家，而是法律规定了一条重要的举证责任原则，那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定：《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定，对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题，医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种，是法定鉴定，它具有较高的证明效力。
专家说明：司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度，增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力，更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计，在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故；在267例医疗纠纷的法医尸检案里，仅有备47例最后被确定为医疗事故（占17%）。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的，医者父母心，医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时，希望医生把患者当作你的上帝，多一份体贴，多一份关怀，耐心和细心施治；而患者也要体谅医生工作的艰辛，了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况，有的疾病，“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识，既保健防病也可对医疗行为多一些理解，少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷，理解万岁！患者和医生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，医学事业才能健康发展并造福人类。 （2002年10月16日于东坪）
国家发展改革委关于办理外商投资项目《国家鼓励发展的内外资项目确认书》有关问题的通知
国家发展和改革委员会
国家发展改革委关于办理外商投资项目《国家鼓励发展的内外资项目确认书》有关问题的通知
发改外资[2006]316号
各省、自治区、直辖市及计划单列市、副省级省会地市、新疆生产建设兵团发展改革委、经委（经贸委）：
自《国务院关于投资体制改革的决定》（国发[2004]20号）实施以来，我国投资体制发生了很大变化，外商投资项目管理相应进行了改革。为适应投资体制改革的变化，进一步明确鼓励类外商投资项目《国家鼓励发展的内外资项目确认书》（以下简称项目确认书）办理的具体要求，根据《国务院关于调整进口设备税收政策的通知》（国发[1997]37号）、《国务院关于投资体制改革的决定》、《外商投资项目核准暂行管理办法》（国家发展改革委令第22号）等文件精神，现就有关问题通知如下：
一、总的原则
（一）根据《国务院关于调整进口设备税收政策的通知》（国发[1997]37号）精神，对符合《外商投资产业指导目录》中鼓励类和《中西部地区外商投资优势产业目录》并转让技术的外商投资项目，在投资总额内进口的自用设备及按照合同随设备进口的技术、配套件、备件，除《外商投资项目不予免税的进口商品目录》所列商品外，免征关税和进口环节增值税。
（二）投资总额3000万美元及以上的鼓励类外商投资项目由国家发展改革委出具项目确认书； 投资总额3000万美元以下的鼓励类外商投资项目，由省级(即各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团)发展改革委（经委）出具项目确认书。具体范围包括：
1、中外合资、中外合作、外商独资等外商投资的项目；
2、中外合资企业、中外合作企业和外商独资企业通过增加外方注册资本扩大项目投资总额的增资项目。
（三）按照《国务院关于投资体制改革的决定》精神，国家试点企业集团、国家计划单列企业集团不再承担外资项目的核准职能，也不再办理国家鼓励发展的外资项目进口设备免税确认事项，其免税确认书按前项规定改由国家或省级发展改革委（经委）办理。
（四）项目单位凭我委或省级发展改革委（经委）出具的项目确认书及其他相关文件，到项目所在地直属海关办理进口免税手续。海关根据上述文件并对照《外商投资项目不予免税的进口商品目录》，在用汇额度内对项目进口设备进行审核，并按规定办理免税手续。
二、关于限额以上项目确认书的办理
（一）投资总额3000万美元及以上的鼓励类外商投资项目，由省级发展改革委向我委提出书面申请（国家试点企业集团、国家计划单列企业集团可直接向我委提出申请），并附以下材料：
1、项目核准文件的复印件；
2、加盖省级发展改革委和项目单位印章的项目进口设备清单一式五份（见附件二）；
3、包括进口设备清单的项目申请报告一份；
4、其他需要说明或提供的材料。
（二）省级发展改革委向国家发展改革委提出书面申请之前，应对项目单位、项目投资总额、项目用汇额、项目执行年限、项目进口设备清单、项目适用产业政策条目等进行初审，并在书面申请中明确初审意见。
（三）国家发展改革委对于省级发展改革委提出的书面申请进行审核。对于符合以下条件的项目，由国家发展改革委在10个工作日内出具项目确认书一式四份，并附加盖印章的进口设备清单：
1、项目属于外商投资产业政策鼓励类；
2、项目核准符合投资体制改革相关配套文件规定；
3、申请内容符合项目核准文件要求；
4、项目符合其它外商投资相关法律法规的要求。
（四）项目进口设备清单原则上应与项目确认书同时出具。对于项目建设时间长、进口设备规模大、在办理项目确认书时无法确定全部进口设备清单的部分项目，可以采用一次确认项目、分批确认进口设备清单的方式，由省级发展改革委提出书面申请，国家发展改革委在项目每批进口设备清单上盖章予以确认，但是每年一般不得超过两批。
三、关于限额以上项目确认书的变更
（一）我委已经出具的项目确认书，在项目执行中确需变更项目单位、投资总额、用汇额、执行年限、设备清单等主要事项的，需由省级发展改革委对变更内容及原因初审后，向我委提出变更申请，并附以下材料：
1、已出具的项目确认书复印件；
2、调整事项的前后对比表及有关说明材料。
（二）我委审核同意后，出具书面项目确认书变更证明。
四、关于限额以下项目确认书的办理
（一）投资总额3000万美元以下的鼓励类外商投资项目，由省级发展改革委参照本通知制定项目确认书办理的具体办法。省级发展改革委（经委）出具的项目确认书，应于1个月内向我委备案。
（二）各省级发展改革委（经委）要严格执行有关规定，不得下放和违规出具项目确认书，不得有意拆分项目，不得通过增资形式变相拆分项目，也不得随意扩大鼓励类条目的适用范围。
（三）我委将加强对限额以下项目确认书办理工作的监督和指导，对于未经备案或者不符合政策规定、违规出具的项目确认书，将责令出具单位纠正或撤销；对于情节严重的，将暂停其出具项目确认书资格，并会同海关总署通知有关海关暂停办理相关进口免税手续。
五、其他
（一）本通知中的“项目投资总额”是指项目核准文件所核准的项目投资总额或增资额；
“项目用汇额”为项目核准文件所核准的项目自身建设进口设备、技术和零部件而使用的外汇总额度；
“项目执行年限”为项目建设的起止年限，而不是外商投资企业的经营期限；
“项目进口设备清单”为经核准的项目申请报告所列明的全部进口设备，包括设备名称、规格型号、台套数、单价和总价等。
（二）项目确认书的出具采用统一格式（见附件一），具体填写方法见《海关总署关于执行进口免税优惠政策的国家鼓励发展的内外资项目确认书填写规范的通知》（署税[1998]197号），但项目执行年限按本通知要求填写。
（三）项目确认书应于项目申请报告核准之后、项目进口设备之前办理和出具。项目单位在进口设备之前，凭项目确认书和其他相关文件到项目所在地直属海关办理减免税备案、审批手续。
（四）对于既涉及鼓励类，也涉及允许类或限制类建设内容的同一个项目，其项目确认书所附进口设备清单应只包括用于鼓励类建设内容的设备，用于允许类和限制类建设内容的进口设备不得列入。
（五）对于现有外商投资企业未增加外方注册资本而进行的固定资产投资项目，有关进口设备免税确认工作暂按现行有关规定执行。
（六）本通知自2006年3月1日起执行，具体免税事宜由我委外资司负责。对于执行中出现的问题，请及时与我委外资司联系。
附件：一、《国家鼓励发展的内外资项目确认书》（格式）
二、《项目进口设备清单》（格式）
中华人民共和国国家发展和改革委员会
二○○六年二月二十二日
