关于印发《湖南省劳动和社会保障厅参加基本养老保险工作提前退休备案复审办法》的通知
湖南省劳动和社会保障厅
关于印发《湖南省劳动和社会保障厅参加基本养老保险工作提前退休备案复审办法》的通知
湘劳社政字〔２００５〕８号
各市州劳动和社会保障局：
根据我厅《关于进一步规范提前退休审批工作的通知》(湘劳社政字〔２００５〕６号)规定，参加了城镇企业职工基本养老保险统筹的职工提前退休由省厅授权委托市州劳动保障行政部门审批，再向省厅备案复审。为规范各市州劳动保障行政部门向省厅备案复审程序，加强参保职工提前退休的管理，省厅制定了《湖南省劳动和社会保障厅参加基本养老保险职工提前退休备案复审办法》，现予印发。各地在参保职工提前备案复审工作中，要严格按《办法》规定的程序办理。
湖南省劳动和社会保障厅
二○○五年四月十二日
湖南省劳动和社会保障厅
参加基本养老保险职工提前退休备案复审办法
为规范各市州劳动保障行政部门对参加基本养老保险的职工(以下简称参保职工)提前退休向省厅备案复审程序，加强参保职工提前退休管理，制定本办法。
一、适用范围
根据湘劳社政字〔２００５〕６号文件规定，由省厅授权委托各市州劳动保障行政部门审批、应向省厅备案复审的参保职工提前退休审批，适用本办法。
二、审批程序
１、市州劳动保障部门审核审批。市州劳动保障部门审核审批本辖区内参保的职工提前退休，程序和内容参照省厅印发的《参直管参保企业职工退休审批程序》(湘劳社工字〔２００５〕１５号)的有关规定办理。在市州劳动保障行政部门审批后，报省厅备案复审。
２、省劳动保障行政部门备案复审。由市州劳动保障行政部门审批的特殊工种和病残(包括非因工致残)提前退休，应按月向省厅申报备案；委托市州劳动保障行政部门审批的政策性提前退休，应按个案向省厅申报复审。
申报特殊工种和病残(包括非因工致残)提前退休，市州劳动保障行政部门需按《湖南省企业职工退休审批公示表》(附表１)的内容要求，将相关情况提前２个工作日通过电子邮件或传真传送省厅，由省厅指定抽查档案的人员名单(抽查人数不低于备案人数的１０％)。然后再携带指定人员的档案、备案人员的《退休审批表》(附表２)、《公示表》和《参保企业职工提前退休复审汇总表》(附表３)来省厅备案。
市州劳动保障行政部门申报个案委托的企业职工政策性提前退休复审，需按《湖南省企业职工退休审批公示表》的内容要求，将相关情况提前２个工作日通过电子邮件或传真传送省厅，由省厅指定抽查档案的人员名单(抽查人数不低于复审人数的２０％)，然后再携带指定人员的档案、复审人员的《退休审批表》、《公示表》和《参保企业职工提前退休复审汇总表》来省厅复审。必要时，省厅将派人到市州实地抽查复审。
备案复审通过后，省厅在《湖南省企业职工退休审批公示表》和《湖南省企业职工退休审批表》上加盖湖南省劳动和社会保障厅职工退休审批专用章。
省厅备案复审受理时间为每月１日至１５日的工作日。
３、市州劳动保障部门核定待遇。经省厅备案复审通过的提前退休人员，由有关的劳动保障部门按规定核定基本养老保险待遇，社会化发放基本养老金。
三、有关要求
１、各市州劳动保障行政部门要严格按照国家、省里的政策和规定的审批程序，认真负责地做好参保职工提前退休的审核审批工作，不得违规办理参保职工的提前退休。
２、各地到省厅申报参保企业职工提前备案复审时，必须按要求提供相关材料。国务院确定的１１１个“优化资本结构”试点城市的国有破产工业企业职工提前退休，国务院批准的兼并破产项目中非试点城市的有色、煤炭、核工业资源枯竭矿山和地处偏远的军工企业职工提前退休和国务院批准的按国阅〔１９９９〕３３号文件关闭破产的非资源枯竭矿山中央企业职工提前退休，必须同时提供有关部门批准破产的文件和企业破产法院宣告书。
３、未经省厅备案复审、未加盖湖南省劳动和社会保障厅职工退休审批专用章的提前退休审批结果一律无效，不得核定基本养老保险待遇。如有违规审批行为，一经查实，已审批的人员坚决退回，已领取的基本养老金以冒领论处，追究相关领导和经办人员的责任，同时相应扣减养老保险补助资金。
附件：
１、《湖南省企业职工退休审批公示表》(略)
２、《湖南省企业职工退休审批表》(略)
３、《参保企业职工提前退休复审汇总表》(略)
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知
江苏省南京市劳动和社会保障局
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知
各区（县）劳动保障局、各有关单位：
为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十五日
附：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）
为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：
（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；
（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；
（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；
（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；
（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；
（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；
（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；
（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。
（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。
第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：
（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；
（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；
（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；
（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；
（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；
（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；
（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。
第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：
（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。
（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。
第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：
（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；
（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；
（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。
第五条 下列情况零星报销不予受理：
（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；
（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；
（三）不能提供医疗费发票原件的；
（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。
第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。
申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。
第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。
在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。
申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。
第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。
第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。
经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。
第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。
第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：
（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。
（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。
第十二条 申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会审及支付工作。
第十三条 工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。
第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：
（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；
（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；
（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；
（四）虚报、冒领医疗费的；
（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十五条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十六条 单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。
第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。
二○○六年七月二十五日
