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有关我国宪法适用问题的探析/丛彦国

作者:法律资料网 时间:2024-07-03 20:05:42  浏览:8880   来源:法律资料网
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有关我国宪法适用问题的探析

(作者:丛彦国)

摘要:研究宪法适用问题有着重要的意义,近年来,我国有关这一理论有了较快发展,但这一理论的发展却伴随着一些障碍。随着我国民主法治的发展,这一问题越来越引起人们的重视。本文立足于现实,着眼于未来,从中国实际出发,就中国有关宪法适用问题进行了一些探讨,分析了我国这一理论存在的障碍,并针对这些障碍对我国有关宪法适用问题提出了一些观点。

关键字:可适用性 协调 条件

宪法权利通过司法途径加以保护,是现代法治国家的基本制度,也是现代人权保护的基本原则。在我国,由于最高人民法院1955年和1984年出台的两个司法解释限制了人民法院引用宪法来作为定案的依据,所以,长期以来,保障宪法权利被视为全国人大及其常委会的一项专门职责,其他国家机关则无权过问。但这种观点实际上导致了公民所享有的宪法权利除了通过全国人大及其常委会制定的法律加以具体化之外,公民个人不可能请求国家机关来直接保护自己的宪法权利。再加上全国人大及其常委会也没有设立专门的机关来处理公民宪法权利受到不法侵害的案件,所以,至少在8•13批复出台之前[1],宪法权利在我国对于公民个人而言是一种虚置性的权利,不具有实质性的人权保护的意义。可是,如果最高人民法院跳开全国人大及其常委会制定的法律而直接引用宪法,实际上是确认了全国人大及其常委会在保护宪法权利方面的立法存在问题的事实。在我国,最高人民法院的行为不能直接挑战全国人大及其常委会的权威。
基于以上考虑,本文拟就我国宪法适用中的若干问题进行了简单探讨,以期有助于推动一种清晰、合理的宪法适用制度的真正建立。
一、宪法的可适用性辨析
2001年8月13日,最高人民法院就山东省高院请示的齐玉苓诉陈晓琪案作出了批复,指出:“陈晓琪等以侵犯姓名权的手段,侵犯了齐玉苓依据宪法规定所享有的受教育的基本权利,并造成了具体的损害后果,应承担民事责任。”由于该批复直接适用了我国宪法的公民基本权利,在我国的法学界引起了不小震动。学者们对该案有不同的看法,批评者们主要针对宪法是否具有直接可适用性这一点上。
笔者认为,宪法具有直接可适用性,我国宪法总则最后一段写着,“本宪法以法律的形式确认了中国各族人民奋斗的成果,规定了国家的根本制度和根本任务,是国家的根本法,具有最高的法律效力。全国各族人民,一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织,都必须以宪法为根本的活动准则,并且负有维护宪法尊严,保证宪法实施的职责。”
在这里,要注意宪法的这一段中的几个关键的地方。
首先,该条指出,宪法是以“法律的形式”存在的。很明显,宪法中所指的以“法律的形式”存在,是指宪法的形式与法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例的形式相同,其内容是用“法律的”语言来表达和叙述的。不管怎样,既然具有“法律的形式”,就必然具有法律规范的要素。通常我们认为法律规范有三个要素:假定、行为模式、法律后果。必须指出,法律规范的要素并不一定在一个法律条文中体现出来,而可能有某个要素存在于法律规范以外的规范之中[2]。因此,以宪法缺乏制裁性条款而否认宪法的可适用性是没有充分理由的;宪法存在的“法律的形式”,使宪法获得了司法适用的可能性。另一方面,当我们将宪法以“法律的形式”存在与宪法第126条规定(人民法院依照法律规定独立行使审判权……)对照来看,我们不难发现,宪法实际上已规定了宪法自身是人民法院的审判依据。很明显,宪法第126条中的作为人民法院审判依据的“法律规定”不应理解为是指全国人大及其常委会制定的法律,而应被理解为广义的法律概念。就我国的司法现状而言,我国人民法院的审判有很大一部分是以行政法规、地方性法规等作为依据的,例如《行政诉讼法》就规定,人民法院在行政审判时以法律、法规为依据,以规章为参照。因此,宪法第126条对人民法院审判依据的规定是广义的,宪法既然以“法律的形式”存在,就当然应当适用该条款,获得司法适用的效力。
其次,宪法“是国家的根本法,具有最高的法律效力”。“最高的”这个定语从字面意义上来看,怎么也不能理解为是对法律效力的“直接适用”的否定。相反,既然是最高的法律效力,则我国所有纳入法制的权力,或者说有合法性依据的权力,都应当是低于宪法的。这一点,在该段随后的叙述中,得到了进一步的强化。宪法紧接着写到:“全国各族人民、一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织,都必须以宪法为根本的活动准则”,宪法的权威是高于一切的。任何机关的任何权力都是低于宪法的,是由宪法所赋予的。任何超越宪法的权力的存在,都是违反宪法的。宪法的这一段的规定已经很明确的规定了宪法具有与法律相同的可适用性,同时这种适用又具有超越一切的权威性。
最后,该段的最后一句写道,“全国各族人民、一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织,都……负有维护宪法尊严、保证宪法实施的职责。”该句表明,贯彻与实施宪法的主体是广泛的,方法是多样的。全国人大及其常委会行使宪法监督权只是“维护宪法尊严、保证宪法实施”的一种方式而已。宪法第62条(授予全国人民代表大会宪法监督权)和第67条(授予全国人民代表大会常务委员会宪法解释和宪法监督权)的规定不应具有排他性,否则与宪法序言的最后一句话前后矛盾。因此,直接适用宪法是法院“维护宪法尊严、保证宪法实施”的一种合理的、恰当的手段,而且,应该看到,这甚至是宪法规定的一项“职责”。可以说,如果最高人民法院在1955年和1986年的那两个批复意在否定宪法在司法过程中能被直接适用的话,那么,它们应该是不合理的。
从上述分析可以看出,直接适用宪法是人民法院的一项“隐含的”宪法权力。最高法院在审理涉嫌违反宪法的案件时,可以完全没有宪法障碍地直接适用宪法。当然,对最高法院在司法过程中采取何种手段来适用宪法并没有宪法上的限制。无论是通过判决,还是通过司法解释、批复,甚至可能是包括对下级法院进行指导等方式,都可以适用宪法,甚至可以说,在必要的时候是“应当”适用宪法,因为“维护宪法尊严、保证宪法实施”应当是最高法院时刻不忘的一项神圣的“职责”。
这样看来,齐案的批复不是最高人民法院为自己创造出直接适用宪法的权力,而是最高人民法院唤醒了宪法中本来就已“隐含”着的权力。
二、全国人大及其常委会与最高人民法院的协调
在讨论全国人大及其常委会与最高人民法院对公民宪法权利的保护方面之前,有必要先理清有关宪法实施的几个概念。有的学者指出,我国宪法学界关于宪法实施的有关概念非常混乱,如宪法监督常与宪法保障、违宪审查、宪法诉讼、司法审查、宪法解释等概念交替使用,使宪法监督的内涵与外延混乱不堪[3]。由于长期以来对以上的一些概念没有准确、统一的界定,使我国宪法实施制度的建设受到了很严重的影响。准确地理解、区分有关概念,或者说在一些概念上形成共识,对建立什么样的宪法机制至关重要。
造成宪法实施的有关概念混乱的原因在于我国对宪政制度的引进上,由于宪政制度是国外的产物,翻译不同国家的这一制度会有不同的表达,又由于这些不同的词在汉语中有不同的含义,从而导致了不同的结果。
蔡定剑在其《宪法实施的概念与宪法实行之道》一文中把构成宪法实施的一套制度分成三个层面的概念[4]。
第一,在宏观层面上的概念是宪法保障和宪法实施。
宪法保障是为实施宪法而建立的一整套制度。宪法保障制度是一种非常广泛保证宪法得以实施的各种制度和技术。
宪法实施是相对于宪法制定的概念,是指把宪法文本转变为现实制度的一套理论、观点、制度和机制。宪法实施的机制包括宪法监督及宪法解释,或者是违宪审查和宪法诉讼等。
这两个概念的范围差不多,只是侧重点不同,它们的核心部分都是违宪审查制度。
第二,在中观层面的概念是宪法监督和宪法适用。
宪法监督是一个非常中国化的保障宪法实施的概念,是通过违宪审查、合宪审查、宪法解释、法规备案审查和宪法诉讼等方式保障宪法实施的制度。
宪法适用是指宪法条文被专门宪法监督或违宪审查机关用来解决纠纷、处理案件的过程。宪法适用这一概念在由司法机关作司法审查或宪法诉讼时适用,也即宪法的司法适用是最主要的方面。宪法的适用与宪法的解释不可分,适用宪法的过程就是解释宪法的过程。
第三,在微观层面上或宪法实施操作层面上的概念是违宪审查(司法审查)和宪法诉讼。
违宪审查,简单地说就是一种对违宪立法、行政行为申诉的裁决。
宪法诉讼是指公民对自己宪法基本权利受侵害时向法院(普通法院或宪法法院)寻求司法救济的手段。违宪审查是宪法诉讼中最主要和核心的内容。
两个概念密切相关和相互包涵,但又不等同。有时宪法诉讼的目的是提起违宪审查,这时二者就是一个问题的不同称呼和两个方面,宪法诉讼是引起违宪审查的原因,违宪审查是宪法诉讼的结果。而有时公民提起宪法请求并不是要审查法律或政府行为的和宪性,而仅仅是为了保护自己的宪法权利,因为侵权的不是立法或政府行为,而是其他公民或社会组织。从法院或宪法法院的角度看,宪法诉讼引起的司法审查仅仅是决定某项被第三人侵犯的宪法权利是不是要受宪法保护,或者权衡两相冲突的宪法权利优先保护谁。这时两个概念内容就不同,宪法诉讼就是一种引用宪法为保护宪法中的私权的诉讼。这种宪法适用于私人领域的诉讼就完全是宪法私法化诉讼,而不是违宪审查。
所以,人民法院管辖侵犯基本权利的案件,完全与违宪审查制度有着原则的区别和不同的内容,是与全国人大常委会监督宪法的实施不相矛盾的,也是弥补侵害个人基本权利缺乏法律救济渠道不足的有效途径。
在我国,对于国家制定的法律,行政法规侵害个人基本权利的,依照违宪审查制度的方式,由全国人大常委会依法实施宪法监督的程序处理,对于国家机关的具体行政行为所依据的国家行政机关制定的规范性文件或具有普遍拘束力的规定侵害个人基本权利的,可以通过行政复议或行政诉讼的程序寻求法律救济。国家行政机关及其工作人员实施的具体行政行为侵害个人基本权利的,可以通过向人民法院提起行政诉讼的程序给予法律救济,而对私人侵害个人基本权利的行为,则只能通过向人民法院提起民事诉讼的程序寻求法律救济。如果对私人侵害个人基本权利的行为,不能够通过民事诉讼的程序寻求法律救济,在现行的宪法制度下,此类违法宪法的行为就无法获得法律救济。但是,如果我国人大及其常委会与人民法院在这一问题上的协调性得到认可,那么,这一问题将会得到合理解决。
三、人民法院适用宪法基本权利审理案件的条件
应当指出,在主张宪法基本权利应当作为人民法院审判案件的法律依据的同时,也应认为,人民法院适用宪法基本权利审理案件是有条件的,不是任意的。这个条件就是,在一般情况下,人民法院不直接适用宪法上的基本权利原则审判具体的案件,在必要时可以直接适用宪法基本权利审判案件。
首先,如果侵害基本权利的行为符合法律禁止性规定的构成要件,而法律禁止性规定对个人提供的保护强度,与宪法基本权利原则规定对个人提供保护的强度相当,则遵循“适用优先原则”。
也就是说,适用法律的机关在面临宪法、法律这两种不同位阶的法律规则时,在选择适用法律时,应当优先适用低位阶的法律规范,而不得直接适用高位阶的宪法规范。只有在缺乏适当的低位阶法律规范可以适用时,才可适用宪法规范裁判具体的个案。这是由于宪法在涉及有关个人基本权利方面的法律保障时,明确地规定了个人享有基本权利的范围,法律根据宪法的原则,具体地对个人基本权利的保护作出了明确、具体、详细的规定,法律成为判断基本权利受国家保障的标准和尺度。所以,只要争议的法律问题已经有相关的法律加以规范,法官就应适用该法律来审判,若“舍近求远”,不顾内容较具体的法律,直接援引内容较抽象的基本权利的规定,反而违宪,因为此举显然忽略了立法者负有宪法所委托的把基本权利加以具体化、细节化与现实化的合宪任务。只有争议案件并没有任何普通法律加以规范,或即使有普通法的规范,但其内容存在漏洞,以致对争议案件的解决仍无法通过类推解释方法提供适当的判断依据时,也就只有在面临这种“判断紧急状态”时,法官才能直接适用基本权利或其他相关宪法规定审判[5]。
其次,如果个人受到侵害的权利属于宪法规定的基本权利保障的范围,而法律对此类侵害基本权利的行为没有明确的禁止性规定,也没有作出具体的保护性规定,人民法院不能直接根据法律的禁止性规定或保护性的规定,对被侵害的宪法基本权利提供法律上的救济,在这种情况下,人民法院可以直接援引宪法基本权利的规定进行审判。
人民法院在“当某一类具体的社会关系已有宪法规定,尚无相应的法律、法规的具体化时,不能因为没有具体立法而拒绝处理,而应当适用宪法的原则作出裁决”[6]。
笔者认为,宪法第33条到50条关于公民基本权利的规定,对国家机关和公民个人都有直接的法律拘束力。国家机关和公民个人侵害宪法基本权利的,法律已经对这些基本权利的保护进行明确的规定的,依照法律的规定给予法律救济;法律没有对宪法基本权利的司法保护作出明确规定的,不能直接适用法律规定保护受侵害的基本权利时,人民法院可以根据案件的实际情况,直接适用宪法基本权利原则给予法律上的救济。例如,在男女平等权案件中,原告的主张,将不能直接地援引民事法律的禁止性规定,以判断被告的行为违法,也不能根据民事法律规定的原则,来保护原告主张的因男女平等权受侵害所造成的财产权利的损害。所以采用宪法男女平等原则的基本权利原则,确定被告的行为违反了宪法基本权利的规定,从而使原告基于男女平等权被侵犯导致的民事权利,即财产权利的侵犯得以救济。
再次,如果侵害个人权利的行为既符合民事法律禁止规定的构成要件,也符合行政法律的禁止性规定的构成要件,也即对某一种侵犯个人基本权利的行为,能够直接援引民事法律或行政法的规定进行保护,而民事法律或行政法律对基本权利保护的强度与范围,不如宪法上的基本权利的保护强度与范围时,人民法院可以直接援引基本权利的规定进行审判。
在1993年杨淑华诉双阳县奢岭镇人民政府办理离婚证侵犯其人身权利案中,被告违反法律规定的程序发离婚证的行为,侵犯了原告的婚姻自由权。但是,原告直接根据被告违反婚姻法的规定或者违反了行政法的规定,主张其婚姻自由权受到侵害,达不到根据宪法基本权利即婚姻自由权的规定保护的程度,受案人民法院不能直接地援引婚姻法的规定,保护原告的婚姻自由权,也不能直接地援引行政法的规定支持原告的主张,而是根据被告的行为侵犯了原告的人身权的理由受理,在这种情况下,人民法院可以直接适用宪法基本权利规定进行裁判。
世界各国的历史表明,宪法的适用制度是最有效的维护宪法权威的制度,也是实现宪政的制度基础。宪政实质上就是一种宪法领导下的法制,从理论层面来说,宪法处于一国法律体系的顶端,但如果其得不到真正的适用,那么,再“高”的宪法也是没用的。进行宪法适用的最终目的是要在中国建立由审理个案而引发的违宪审查制度,从而更加有效的保护公民权利。实行宪法诉讼,建立全面、完善的违宪审查制度,是中国实现宪政的必由之路,当然,这是一个需要深层次改革的复杂、系统工程。但是,有理由相信,中国确立宪法适用制度是势在必行的,并且由宪法诉讼作为突破口是可行的。
参考文献:
[1] 《人民法院报》,2001年8月3日。
[2] 周永坤、范忠信:《法理学——市场经济下的探索》,南京大学出版社,1994年。
[3] 李忠:《宪法监督论》,社会科学文献出版社,1999年,1页。
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呼和浩特地区企业职工工伤保险办法

内蒙古自治区呼和浩特市人民政府


呼和浩特市政府令第15号



《呼和浩特地区企业职工工伤保险办法》已经2000年10月13日市人民政府第26次常务会议通过,现予发布施行。

市长 柳秀

二OOO年十月十九日


呼和浩特地区企业职工工伤保险办法



第一章 总 则
第一条 为了保障企业职工在生产工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利,分散工伤风险,促进工伤预防,根据《中华人民共和国劳动法》和内蒙古自治区人民政府办公厅《关于印发<内蒙古自治区企业职工工伤保险试行办法>的通知》(内政办发[1997]58号)精神,结合当地实际,制定本办法。
第二条 工伤保险实行属地管理,呼和浩特行政区域内的所有企业、企业化管理的事业单位及其职工必须遵守本办法。
第三条 工伤保险实行社会统筹,设立工伤保险基金,对工伤职工提供经济补偿,并逐步实行社会化管理服务。
第四条 企业应当按照国家和市人民政府的规定参加工伤保险,按时足额缴纳工伤保险费,按照本办法规定的标准保障职工的工伤保险待遇。
第五条 工伤保险要与事故预防、职业病防治相结合。企业和职工必须贯彻“安全第一、预防为主”的方针,遵守劳动安全卫生法规,严格执行国家劳动安全卫生规程和标准,防止发生劳动事故,减少职业危害。
第六条 各级人民政府劳动行政部门是职工工伤保险工作的主管部门,负责工伤保险工作的规划,制定政策、组织实施、管理和监督检查。各级社会保险经办机构负责工伤保险基金的筹集、管理和支付等日常工作。

第二章 工伤范围及其认定
第7条 职工因下列情形之一造成伤、残或者死亡的,第8条 应当认定为工伤:
(一)从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作,在紧急情况下,虽未经本单位负责人指定,但从事直接关系本单位重大利益工作的;
(二)经本单位负责人安排或者同意,从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的;
(三)在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的;
 (四)在生产工作的时间和区域内,由于不安全因素造成意外伤害的,或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的;
(五)因履行职责遭致人身伤害的;
(六)从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的;
(七)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的;
(八)因公外出期间,由于工作原因,遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的,或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的;
(九)在上下班规定时间和必经路线上,发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的;
(十)法律、法规规定的其他情形。
第八条 职工由于下列情形之一造成伤、残或者死亡的,不应认定为工伤:
(一)犯罪或违法;
(二)自杀或自残;
(三)斗殴;
(四)酗酒;
(五)蓄意违章;
(六)法律、法规规定的其他情形。
第九条 企业应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起,15日内向当地劳动行政部门提出工伤报告。
工伤职工或其亲属应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起,30日内向当地劳动行政部门提出工伤保险待遇申请。工伤职工本人或者其亲属不能提出申请的,可以由本企业工会组织代表工伤职工提出。
职工工伤保险待遇申请应当经企业签章后报送。企业不同意签章的,工伤职工或其亲属可以直接报送申请。遇有特殊情况,申请期限可以延长至90日。
第十条 劳动行政部门接到企业的工伤报告或职工的工伤保险待遇申请后,应当组织社会保险经办机构进行调查取证,并在7日内作出是否认定为工伤的决定。特殊情况可延长,但不得超过30日。
认定工伤应当根据以下资料:
(一)职工的工伤保险待遇申请;
(二)指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明书,属于轻伤无需到医院治疗的,由企业医生开具工伤诊断书;
(三)企业的工伤报告,或者劳动行政部门根据职工申请进行调查的工伤报告;
(四)发生机动车交通事故的,还应提供公安交通部门的有关事故结论证明。
工伤认定的结论应当以书面形式通知申请人和企业。
第十一条 职工因公外出期间或者在抢险救灾中失踪的,其亲属或者企业应当向企业所在地公安部门、劳动行政部门报告。
劳动行政部门应当根据人民法院宣告死亡的结论或有关部门的报告认定因工死亡。

第三章 劳动能力鉴定
第十二条 市和旗县区分别设立劳动鉴定委员会,由当地劳动、卫生、财政、社会保险等部门和工会组织的主管人员组成。劳动鉴定委员会下设办公室,办公室设在同级劳动行政部门,负责劳动鉴定的日常工作。
第十三条 各级劳动鉴定委员会依据国家制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的标准(国家标准GB/T16180—1996)(以下简称评残标准),对因工负伤或者患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度进行等级鉴定。
伤残等级分为十级,符合评残标准一级至四级为全部丧失劳动能力;五级至六级为大部分丧失劳动能力;七级至十级为部分丧失劳动能力。伤残等级作为伤残待遇和工伤职工安置的主要依据。
第十四条 工伤职工医疗期内治愈或伤情处于相对稳定状态,或者医疗期满仍不能工作的,应当进行劳动能力鉴定,评定伤残等级。
第十五条 职工患职业病或者因工负伤医疗期满后,需要进行劳动能力鉴定的,企业应按规定程序向劳动鉴定委员会提出鉴定申请,并提供连续、完整的证明材料、原始病历、医疗理化检查报告单和伤病诊断证明等,经鉴定后,因工死亡的签发《因工死亡认定书》;有供养直系亲属的,签发《遗属待遇证》;因工致残的签发《因工致残鉴定等级证明书》。
各种证书由劳动行政部门统一印制。

第四章 工伤保险待遇
第十六条 工伤职工享受以下医疗待遇:
(一)工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销;
(二)工伤职工住院伙食补助费按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二报销。经批准转往外地治疗的,所需交通、食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销;
(三)工伤职工治疗非工伤范围内的疾病,其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
第十七条 职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的,实行工伤医疗期。工伤医疗期按轻伤和重伤的不同情况确定为1个月至24个月,严重工伤或者职业病需要延长医疗期的,最长不超过36个月。
工伤医疗期内停发工资,改为工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前12个月月平均工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴,改为享受伤残待遇。
第十八条 职工因工致残被鉴定为一级至四级的,应退出生产、工作岗位,终止与企业的劳动关系,并享受以下待遇:
(一)按月享受伤残抚恤金,以本人工资为计发基数,标准分别为:一级90%、二级85%、三级80%、四级75%;
(二)发给一次性伤残补助金,标准相当于伤残职工本人18至24个月工资,其中一级24个月、二级22个月、三级20个月、四级18个月;
(三)对异地安家的,发给相当于本地区上年度企业职工6个月月平均工资的安家补助费;
(四)患病时按医疗保险有关规定执行。
第十九条 职工因工致残鉴定为五级至十级的,应由企业安排适当工作,并享受以下待遇;
(一)按伤残等级发给一次性伤残补助金,标准相当于伤残职工本人6至16个月工资。其中五级16个月、六级14个月、七级12个月、八级10个月、九级8个月、十级6个月;
(二)因伤残造成本人工资降低时,由所在单位发给在职伤残补助金,标准为工资降低部分的90%;
(三)因旧伤复发经确认需要治疗和休息的,按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤津贴;
(四)伤残程度被评为五级和六级且企业确实无法安排工作的,经本人申请,企业同意,报同级劳动行政部门审批后方可退出生产工作岗位,按月发给相当于本人工资70%和65%的伤残抚恤金;
(五)伤残程度被评为七级至十级,职工本人愿意自谋职业并经企业同意的,或者劳动合同期满终止合同后本人另行择业的,可以发给一次性伤残就业补助金,标准相当于伤残职工本人14至20个月工资,其中七级20个月、八级18个月、九级16个月、十级14个月。
第二十条 工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要,由医院提出意见,经劳动鉴定委员会批准,方可安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的,按国内普及型标准报销。
第二十一条 职工因工死亡,享受以下待遇:
(一)丧葬补助金。按本地区上年度企业职工月平均工资6个月的标准发给;
(二)供养亲属抚恤金。由死者生前提供主要生活来源的供养亲属享受。以本地区上年度企业职工月平均工资为计发基数,标准为:配偶按40%发给;其他供养亲属每人每月按30%发给;对孤寡老人或者孤儿在上述标准的基础上每人每月加发10%o抚恤金总额不得超过死者本人工资;供养亲属的范围和条件按现行的有关规定执行,供养亲属失去供养条件时不再享受该项抚恤金;
(三)一次性工亡补助金。按本地区上年度企业职工月平均工资54个月的金额支付。符合第十八条规定享受伤残抚恤金期间死亡的,一次性工亡补助金按全额标准的50%发给。
第二十二条 工伤职工经评残并确认需要护理的,按月发给护理费。根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件确定护理等级,分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖,并分别按本地区上年度企业职工月平均工资的50%、40%、30%发给护理费。
第二十三条 因公致残被鉴定为一级至四级领取伤残抚恤金的职工和因工死亡职工遗属,本人自愿一次性领取有关待遇并终止工伤保险关系的,可按下列办法计发:
(一)按第十八条第一项和第二十二条规定领取伤残抚恤金和护理费的职工,其伤残抚恤金和护理费原则上可按20年计算发给,但年龄在50周岁以上的,每增加1岁,减少1年,最低不少于10年;
一次性伤残补助金和异地安家的有关待遇,按本办法第十八条第二项、第三项规定一次性发给;
(二)因工死亡职工供养亲属抚恤金,根据本办法第二十一条第二项规定的标准,按不同年限一次性发给:未满16周岁的供养直系亲属,从职工死亡之日至16周岁的实际时间确定计发年限;
其他供养亲属,原则上按20年计算发给,但年龄在50周岁以上的,每增加1岁减少1年,最低不少于10年;70周岁以上的按5年计算。
第二十四条 工伤伤残抚恤金和供养亲属抚恤金由市人民政府根据上年度本地职工平均工资增长50%一60%每年调整一次。
第二十五条 由交通事故引起的工伤,按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。工伤保险待遇按照以下规定执行:
(一)交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾用器具费、误工工资(工伤津贴),企业或者社会保险经办机构不再支付相应待遇;
(二)交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费,已由伤亡职工或亲属领取的,不再支付一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金;但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的,由社会保险经办机构补足差额部分;
(三)职工因交通事故死亡或者致残的,除按照本条第(一)、(二)项处理有关待遇外,其他工伤保险待遇,按照本办法的规定执行;
(四)由于交通·肇事者逃逸或其它原因,受伤害职工不能获得交通事故赔偿的,企业或者社会保险经办机构按照本办法规定给予工伤保险待遇。
第二十六条 职工因公外出期间因意外事故失踪的,从事故发生的下个月起三个月内,本人工资照发,从失踪的第四个月起停发工资,对其供养亲属按月发给供养亲属抚恤金。生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%o人民法院宣告死亡的,发给丧葬补助金和其余待遇。
当失踪人重新出现并经法院撤销死亡结论的,已领取的工伤待遇应如数退回。
第二十七条 因公出国、出境人员且劳动关系在市内并参加工伤保险的,在境外负伤、致残或者死亡时,应当由境外有关方面承担伤害赔偿责任的,赔偿金归当事入或亲属所有,但需偿还有关单位垫付的费用;应当由我方承担伤害赔偿责任的,按照本办法执行。
对于获得境外伤害赔偿的,国内工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金不再发给,有关单位和国内社会保险经办机构可以按照本办法给予其他待遇。
境外伤害赔偿金低于国内工伤保险一次性工亡补助金或一次性伤残补助金的,有关单位和社会保险经办机构可补足差额部分。
第二十八条 享受伤残抚恤金或者供养亲属抚恤金的人员到境外定居后,凭有关生存证明继续领取抚恤金,也可以按照第二十三条的规定一次性领取有关待遇并同时终止工伤保险关系。生存证明应每年向社会保险经办机构提供一次。
第二十九条 享受工伤保险待遇的人员,在执行劳动教养期间或者服刑期间,其工伤保险待遇可以发给。

第5章 工伤保险基金的征集和管理
第三十条 工伤保险基金按以支定收、收支基本平衡的原则统一筹集,实行收支两条线,存入在银行开设的工伤保险基金专户,专款专用,任何单位和个人不得挪用挤占。
第三十一条 工伤保险基金由下列项目构成:
(一)企业缴纳的工伤保险费;
(二)工伤保险费滞纳金;
(三)工伤保险基金的利息;
(四)法律、法规规定的其他资金。
第三十二条 以下项目由工伤保险基金支出:
(一)工伤医疗、药费;
(二)护理费;
(三)伤残抚恤金;
(四)一次性伤残补助金;
(五)残疾辅助器具费;
(六)丧葬补助金;
(七)供养亲属抚恤金;
(八)一次性工亡补助金;
(九)事故预防费;
(十)安全奖励金;
(十一)宣传和科研费;
(十二)职业康复费用。
事故预防费、安全奖励金、宣传科研费和职业康复费用的具体管理、提取比例、使用办法另行规定。
第三十三条 工伤保险费根据行业风险类别,按照企业上年度职工工资总额的不同比例计征。职工工资总额低于当地职工上年度平均工资75%的,按75%计算缴费工资基数;高于当地职工平均工资300%以上的,以300%计征,300%以上部分不计算为缴费工资基数。
工伤保险行业差别费率每3年调整一次。具体提取比例为:
(一)矿山、开采、冶炼、建筑、交通运输、铁路、化工、建材类企业按1.2%提取;
(二)机械、电子、电力、纺织、轻工、印刷、造纸、制革、制药、加工修理业按1.0%提取;
(三)商业、供销、物资、粮食、旅游、金融、保险、邮政、电信、饮食服务业等按0.6%提取。
第三十四条 企业缴纳的的工伤保险费按国家规定的渠道列支,企业的开户银行按规定代为扣缴。职工个人不缴纳工伤保险费。
工伤保险基金应当留有一定的风险储备金。储备金不足时由同级人民政府临时垫支。
第三十五条 社会保险经办机构应建立、健全财务、统计、审计等制度,严格执行财务预决算制度。要切实加强对工伤保险基金的管理,确保工伤保险待遇的支付。工伤保险基金的管理和使用接受财政、审计、工会等部门及社会保险基金管理委员会的监督。

第六章 工伤预防和奖惩
第三十六条 劳动行政部门对企业上年度安全卫生状况和工伤保险费用支出情况进行评估,适当调整企业下一年度工伤保险费率,实行浮动费率。参加工伤保险的企业,必须加强安全生产管理,建立责任制,企业发生工伤和职业病及使用工伤保险基金超过控制标准的实行下年上浮费率;反之,则下年下浮费率,浮动幅度控制在0.2%一0.3%。
控制标准由市劳动行政部门提出意见,报市人民政府批准后执行。
第三十七条 对于当年未发生工伤事故和职业病,或发生率低于本行业平均水平的,社会保险经办机构每年可拿出当年该企业缴纳的工伤保险费用的5%一20%返还于企业,作为对有关人员的奖励或加强劳动保护措施所支付费用的部分补偿。
第三十八条 企业必须按时足额缴纳工伤保险费,对无故拖欠、偷漏工伤保险费的,按日加收2%的滞纳金,对确有困难无力上缴的,经市人民政府批准可以缓缴,但缓缴时间最长不得超过3个月。
对于超过3个月仍不按规定缴纳工伤保险费或不按规定及时为工伤职工提出工伤认定申请,企业应当赔偿由此给工伤职工造成的损失。
第三十九条 企业不得隐瞒伤亡事故,对有意隐瞒事故真相,提供假证据、数据资料,虚报冒领土伤保险金的,由劳动行政部门负责追缴,并按国家、自治区有关法律、法规,对有关责任人予以处理。

第七章 监督和责任
第四十条 社会保险经办机构应当建立、健全各项工作制度,其职责是:
(一)收缴和管理工伤保险基金,支付工伤保险待遇;
(二)协助劳动行政部门对工伤保险申请进行调查取证,确定工伤补偿;
(三)与有关医院和医疗机构建立医疗合同,管理工伤医疗和职业康复事业;
(四)按时编制工伤保险基金的预、决算草案,编报会计、统计报表;
(五)向企业和被保险人提供有关工伤保险的咨询、查询服务;
(六)支持和配合劳动行政部门进行劳动安全卫生法规的监督检查;
(七)承担劳动行政部门委托的其他事项。
第四十一条 工伤职工应到工伤医疗合同医院进行治疗,紧急时可以到就近医院或者医疗机构救治。
工伤职工需要转院治疗或者到外地就医的,由工伤合同医院提出意见,并由社会保险经办机构批准。
第四十二条 企业实行租赁、兼并、转让、分立时,继续经营者必须承担原企业职工的工伤保险责任。并按规定办理工伤保险登记。
建设工程由若干企业承包或者企业实行内、外部经营承包时,工伤保险责任由职工的劳动关系所在企业负责。
职工被借调或者聘用期间发生工伤事故的,由借调或者聘用单位承担工伤保险责任。
第四十三条 企业必须落实工伤医疗抢救措施,确保工伤职工得到及时救治,并做好工伤预防、病伤职工管理和伤残鉴定申报工作。
第四十四条 对从事有职业危害作业的职工,劳动关系终止、解除时或者转换工作单位时,应当进行职业性健康检查。发现患有职业病的,由原工作单位负责工伤保险的处理工作;在新单位发现患有职业病的,由新单位负责工伤保险的处理工作。
第四十五条 工伤职工经过劳动鉴定确认完全恢复或者部分恢复劳动能力可以工作的,应当服从企业的工作安排。
第四十六条 积极创造条件兴办工伤职业康复事业,帮助工伤残疾人员恢复或者补偿功能。对具有一定劳动能力并需要通过专门培训恢复或者提高劳动能力的工伤残疾人,劳动行政部门及企业应积极组织专门培训。

第八章 争议处理
第四十七条 工伤职工及其亲属,与企业、用人单位发生工伤保险争议的,按照劳动争议的有关规定办理。
第四十八条 工伤职工及其亲属或者用人单位,对劳动行政部门作出的工伤认定和社会保险经办机构的待遇支付决定不服的,按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。
第四十九条 职工对劳动鉴定委员会作出伤残等级鉴定结论不服的,可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查后的鉴定结论不服的,可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定,上一级劳动鉴定委员会的复查鉴定为最终结论。

第九章 附 则
第五十条 本办法所称职工本人工资是指职工因工负伤或死亡前12个月的月平均工资;本办法所称因工死亡,是指因工伤事故或者职业中毒导致死亡、工伤或职业病医疗期间死亡、工伤旧伤复发或者职业病旧病复发死亡以及按照本办法和十八条规定享受伤残抚恤金期间死亡和法律、法规规定的其他情形。
第五十一条 本办法所称职业病,其范围、名称按照国家《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》和所附的“职业病名单”执行;职业病的诊断按照《职业病诊断管理办法》及有关规定执行。
计发工伤保险待遇时,本人工资收入低于当地职工平均工资75%的,以当地职工平均工资的75%作为计发基数;高于当地职工平均工资300%以上的部分不作为计发基数。
第五十二条 本办法实施前发生的工伤另行处理,不适用本办法。
第五十三条 用人单位招用的在试用期内尚未签订劳动合同的职工发生工伤事故,按本办法规定认定。
第五十四条 本办法由呼和浩特市劳动局负责解释。
第五十五条 本办法自发布之日起施行。



南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知


各区县劳动保障局、各有关单位:

根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府265号令),特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。





二ОО八年八月二十日

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则



第一章 总 则

第一条 根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府第265号令,以下简称《办法》),制定本实施细则。

第二条 各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。市、区(县)医疗保险及相关经办机构按照职责分工,具体承办城镇社会基本医疗保险工作。市本级统筹所属区以及街道(乡镇)、社区(村)劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。



第二章 城镇职工基本医疗保险

第三条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其从业人员(含单位退休、退职人员),应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条 国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险,按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位,在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后,其在编人员(含退休人员)及与其建立劳动关系的编制外聘用人员,经申请均可以单位整建制参保。

第五条 在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员,包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员;在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。

退休(职)人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休(职)手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。

“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇,以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。

第六条 用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定,到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续,逾期未办理的,由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后,由经办机构按规定结算。

预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户,期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。

灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

第七条 在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数,用人单位以本单位全部职工工资总额为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于省、市政府规定标准60%的,以60%为基数缴纳;超过300%以上部分,不作为缴费基数。

灵活就业人员由个人按省、市政府确定的缴费基数的11%缴纳。

第八条 用人单位如发生分立、合并或终止,应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内,到劳动保障监察部门办理变更或注销手续。

职工数当月有增减的,用人单位应按规定及时到社会保险经办机构办理人员变更手续。

第九条 用人单位与职工解除或终止劳动关系,在办理社会保险关系中止手续后,就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用,但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇;其重新就业时,在新录用单位续办参保手续后,可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的,享受基本医疗保险补贴,基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费,继续享受基本医疗保险待遇。

在领失业保险金的失业人员领取期满后,本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系,不再享受基本医疗保险待遇。

第十条 职工(含灵活就业人员)在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的,其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市,在办理社会保险关系终止手续后,医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的,按规定重新办理参加医疗保险相关手续。

第十一条 用人单位参保前,职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休(职)的人员,在用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的9%为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。其中,因病或非因工致残,经劳动能力鉴定为完全丧失劳动能力的参保人员补缴的退休年龄为男满50周岁,女满45周岁。按国家规定办理提前退休的其他人员补缴的退休年龄为男满60周岁,女满50周岁。

第十二条 统筹基金按下列比例划入个人帐户:

35周岁及以下,按本人缴费基数的1%划入;

35周岁以上至45周岁,按本人缴费基数的1.4%划入;

45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的1.7%划入;

退休(职)人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入;其中,月划账金额低于50元的(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),其差额部分由统筹基金补足到50元/月;70周岁以上退休(职)人员月划账金额低于60元的,补足到60元/月;建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的,补足到70元/月。

第十三条 用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险,应当在参保首月为参保人员缴纳一次性启动资金,标准为在职职工每人200元,退休(职)人员每人300元。一次性启动资金可全额划入参保人员个人帐户,也可由用人单位以现金形式支付给参保人员。用人单位以现金形式支付的,须向医疗保险经办机构备案。

第十四条 退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位参加城镇职工基本医疗保险,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金,缴费标准由市劳动保障部门根据省、市政府规定确定并向社会公布。

第十五条 职工办理退休手续时,如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限(男满30年,女满25年)不足的,应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担,双方发生争议的,按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

第十六条 灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时,方可享受退休人员基本医疗保险待遇:

(一)已按国家规定办理退休手续,并按月享受基本养老保险待遇;

(二)缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年;

(三)正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。

凡不足上述缴费年限规定的,在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。

灵活就业人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限),可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。

第十七条 与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处理。



第三章 城镇居民基本医疗保险

第十八条 凡属参保范围的城镇居民,应在每年1月至10月到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。城镇居民在办理参保登记手续时,需携带户口簿、身份证。下列几类人员参保时还需提供以下证明材料:

(一)享受最低生活保障待遇人员需携带《南京市城市居民最低生活保障金领取证》。享受最低生活保障待遇人员以每年10月底民政部门在册名单为准。

(二)一级、二级重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》。一级、二级重度残疾人是指:评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。

(三)列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明。

(四)特困职工子女需携带有效期内的《特困职工证》。

(五)孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。

(六)年满16周岁以上的在校学生需携带《学生证》。

(七)外来务工人员子女需携带父母一方《暂住证》、父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明。

(八)无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明。

(九)“老年居民”指参保当年12月31日(含)前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。出生日期以本人身份证为准。

第十九条 列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿,由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示,公示后报相关职能部门审核确认,公示时间为7天。

第二十条 市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照学生儿童规定参保(其中非本市户籍的学生财政不予补助)。16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。

第二十一条 参保老年居民、其他居民、学生儿童的筹资标准和财政补助额度另行制定。

市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。

第二十二条 参保居民在街道劳动保障所办理参保登记后,领取银行缴费卡,在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期参保费用,由指定银行代扣代缴。

第二十三条 每年11月1日至12月25日为居民医保缴费期,已办理参保手续并在规定缴费期内足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇。未按时足额缴费的,不享受居民医保待遇。

第二十四条 凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民,由个人按规定的标准全额缴纳参保费用。

户籍由江宁区、浦口区(原江浦县)、六合区(原六合县)、高淳县、溧水县迁入市本级行政区域的城镇居民,与市本级统筹地区城镇居民享受同等待遇。

第二十五条 新生儿(出生12个月以内)6月30日(含)前参保的缴纳全年费用;7月1日(含)后参保的缴纳半年费用。

第二十六条 18周岁以下学生儿童和职工供养直系亲属,参保缴费后由街道劳动保障所提供缴费凭证,其父母所在单位或供养单位按有关规定予以报销。其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分,可根据“男单女双”的原则由父母所在单位按规定予以报销,资金从原渠道解决。



第四章 农民工大病医疗保险

第二十七条 已参加农民工工伤保险的人员,可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。

第二十八条 农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳,标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业(含装饰、装潢)以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的,暂按工程项目总造价的3.3‰计缴,并视情况不定期调整。

第二十九条 参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。

农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后,大病医疗互助保险费不予退还。

第三十条 与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处罚。



第五章 医疗保险待遇

第一节 城镇职工基本医疗保险待遇

第三十一条 城镇职工基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院、家庭病床等待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付或现金支付。

门诊慢性病费用在起付标准以上的费用按规定实行限额补助。门诊慢性病病种由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门确定。具体病种及补助标准另行制定。

门诊特定项目费用按规定实行限额补助。具体病种及补助标准另行制定。

门诊艾滋病费用,按规定标准由定点医疗机构定额控制,包干使用。

门诊精神病费用,按医疗机构的不同等级确定标准,由定点医疗机构定额控制,包干使用。

第三十二条 城镇职工基本医疗保险参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准及以下的由参保人员个人帐户或现金支付;起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。

起付标准为:三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构,下同)400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职人员在三级医疗机构就医的,基金支付88%,个人支付12%;在二级医疗机构就医的,基金支付92%,个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的,基金支付94%,个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗,免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付标准,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

第三十三条 当年“多次住院”的具体计算办法如下:

参保人员每办理一次入、出院手续作为一次住院,同一病种15日内返院治疗作为一次住院;参保人员在定点医疗机构之间转院继续治疗的,按一次住院处理。

参保人员跨年度住院为一次住院,只支付一次起付标准。按医疗费用发生的时间分别计算各年的医疗保险待遇,各年度住院费用段单独计算,不相互叠加。

第三十四条 参保人员住院期间需转院治疗的,其住院起付标准不重复承担,即由高级别医院转向低级别医院的,无须再次支付起付标准;由低级别医院转向高级别医院的,只须补足不同等级医院起付标准的差额。

第三十五条 城镇职工基本医疗保险参保人员长期卧床不起的,可申请设置家庭病床,家庭病床的具体病种及结算标准另行制定。

第三十六条 在一个自然年度内,统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用,城镇职工大病救助基金按90%的比例支付;15万元及以上的医疗费用,城镇职工大病救助基金按95%比例支付。

第三十七条 用人单位按规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续并足额缴费的,缴费当月月底划拨个人帐户,参保人员自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险,从参保缴费次月起可使用个人帐户就医、购药;连续足额缴费满6个月后,可享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

第三十八条 参加城镇职工基本医疗保险后异地安置的退休人员和驻外地工作6个月以上的参保职工,其个人帐户资金可在次年一季度一次性支付给本人。

参保人员出国(境)定居的,用人单位应及时向医疗保险经办机构提供国(境)外定居的有关证明,经办机构审核后,个人帐户资金一次性支付给本人。参保职工死亡的,用人单位应及时携带有关死亡证明,到医疗保险经办机构办理注销手续,其个人帐户结余资金依据相关法律规定处理。

第三十九条 计划生育手术引起的并发症及女职工分娩四个月后因分娩发生的并发症费用,由基本医疗保险基金支付。

第二节 城镇居民基本医疗保险待遇

第四十条 城镇居民基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊大病、住院等待遇。

第四十一条 城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

(一)实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额,起付线和最高支付限额之间的费用,按照“累加支付”的原则,由基金和城镇居民个人按比例分担。

(二)门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准,发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。

(三)住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。

参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用,基金按照住院基金支付比例支付。

参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的,免收住院起付标准。

(四)城镇居民参保缴费第一年,其住院、门诊大病和门诊医疗费用,基金累计最高支付限额为8万元;连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到15万元;参保居民中断缴费的,再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。

第三节 农民工大病医疗保险待遇

第四十二条 农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。

(一)农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用,由农民工大病医疗保险基金支付60%。

(二)参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用,首次住院起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级医疗机构300元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用,农民工大病医疗保险基金支付75%,个人自付25%。

(三)在一个自然年度内,累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元(含),超过最高支付限额以上的医疗费用,农民工大病医疗保险基金不再支付。

农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元(含)以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用,农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。

第四节 其它规定

第四十三条 同时符合两种参保条件的人员,在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。

(一)参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的,在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇,其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人;原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。

(二)参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的,须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇,在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇;参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的,在正式享受职工医保待遇前,仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的,不设6个月等待期。

参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的,所缴费用不再退回;参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

(三)参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的,缴费次月起可享受职工医保待遇,原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

(四)参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续,并入居民医保基金,保险关系自行中止。

第四十四条 城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行,其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。

城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录,原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。

城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定标准享受相关待遇。

第四十五条 《办法》所称“抢救”按照《江苏省急危重诊断标准》执行。

第六章 医疗机构和零售药店定点管理

第四十六条 劳动保障行政部门根据统筹区城镇基本医疗需求、基金支付能力以及计算机网络容量等,制定本统筹区定点医疗机构、定点零售药店总体规划。

第四十七条 凡自愿承担城镇社会基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,应按规定向劳动保障行政部门提出书面申请,并提供相关材料。

劳动保障行政部门根据医疗机构和零售药店的申请及提供的各项材料,对医疗机构和零售药店进行筛选、现场考察,并征求有关部门意见,择优确定初步审查合格名单。

初步审查合格的医疗机构和零售药店名单将向社会公示,公示时间为30天。公示无异议的医疗机构和零售药店作为城镇社会基本医疗保险定点服务单位。

第四十八条 取得定点资格的医疗机构和零售药店与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议,协议内容包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、结算办法以及医药费审核控制,明确双方的权利和义务。协议有效期一般为2年。

第四十九条 定点医疗机构和零售药店名称、法人代表、注册地等变更的,应自有关部门批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理变更登记手续。未及时办理手续的,医疗保险经办机构将停止与其结算医疗保险费用。超过三个月仍未办理手续的,取消其定点资格。

第五十条 定点医疗机构和零售药店应严格执行国家和地方各项劳动保障法律法规和规章制度;建立执行医疗保险政策规定和履行《城镇社会基本医疗保险服务协议书》的内部管理制度、工作机制和目标责任制;健全基础数据库,上传数据及时、完整、准确。

定点医疗机构和零售药店应树立“以病人为中心”的服务理念,为参保人员提供优质、高效、便捷的服务;经办人员、医务人员应熟练掌握医疗保险政策,为参保人员提供咨询服务;确保参保人员的基本医疗需求,优先提供基本医疗服务,适时发布有关医疗服务信息;医院医疗保险办公室要及时妥善处理参保人员投诉。

第七章 定点就诊

第五十一条 参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构就医,城镇职工基本医疗保险参保人员可凭卡持外配外方在定点零售药店购药。如《社会保障卡》丢失或破损,应携带本人身份证到劳动保障部门所属的卡管理服务中心挂失、补办。

第五十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点就诊。参保人员普通门诊可到本市任何一家定点医疗机构、零售药店就诊购药;门诊慢性病、门诊特定项目病种、门诊精神病和门诊艾滋病患者必须到本人选定的定点医疗机构或定点零售药店就诊购药。

城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民应凭《社会保障卡》在全市二级及以下居民定点医疗机构和定点专科医疗机构首诊,因病情需要转诊的,在首诊医疗机构按规定办理转诊手续。学生儿童可在居民医保定点医疗机构中再选一家设有儿童专科的医院作为本人的首诊医院。定点手续由街道劳动保障所负责办理。

农民工大病医疗保险实行定点医疗机构就诊,参保人员可到本市任何一家农民工定点医疗机构就诊。

第五十三条 城镇职工基本医疗保险参保人员患有门诊慢性病、门诊特定项目病种、门诊精神病、门诊艾滋病的,居民医保和农民工大病保险参保人员患有门诊大病的,在办理申请手续时需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、副主任以上医师签字同意的《申请表》,经医疗保险经办机构准入后,方可享受有关待遇。

第五十四条 参保人员如因病情需要转往外地医院就诊的,须由本市三级医疗机构主任医师出具转诊证明和病历摘要,医院医疗保险办公室审核后,报医疗保险经办机构备案,发生的费用作零星报销处理。

第五十五条 长期驻外的参保人员,需携带单位证明、居住地的《暂住证》,职工到医疗保险经办机构、居民到户籍所在地的街道劳动保障所办理相关手续。

第八章 医疗费用结算

第五十六条 城镇社会基本医疗保险参保人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定结算:

(一)城镇职工基本医疗保险普通门诊费用应由个人帐户支付的部分,由医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构、定点零售药店结算;城镇居民基本医疗保险普通门诊费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构向定点医疗机构按实支付。

(二)城镇职工基本医疗保险门诊慢性病费用应由基金支付部分,限额内按比例结算,限额以上费用不予支付。

(三)城镇职工基本医疗保险门诊特定项目病种费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构向定点医疗机构按规定比例支付。

(四)城镇职工基本医疗保险门诊精神病、门诊艾滋病费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按定额结算。

(五)城镇职工基本医疗保险家庭病床费用应由基金支付部分,限额内按比例结算,限额以上费用不予支付。

(六)城镇职工、城镇居民、农民工住院医疗费用,应由基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按住院费用结算控制指标结算。

第五十七条 住院费用结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生、物价等部门,根据近几年次均住院费用(精神病专科长期住院按床日费用)水平、住院费用合理增长幅度和医疗保险基金收支状况,以及定点医疗机构服务类别、服务人群等因素综合确定,并可根据社会经济发展水平、医疗保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。

第五十八条 医疗保险经办机构应加强基金结算管理,对符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付,其余5%根据年度考核情况结付。

第五十九条 转诊人员、长期驻外人员办理备案手续后在异地定点医疗机构发生的医疗费用,参保人员临时外出期间因抢救住院发生的医疗费用以及参保人员在其他特殊情况下发生的医疗费用,由用人单位或区社会保险经办机构汇总,并携带医疗费票据原件和相关材料到医疗保险经办机构按规定审核结算。

第六十条 医疗保险经办机构应建立健全举报登记、检查、处理和奖励资金审批、发放、领取等管理制度。医疗保险经办机构接到举报后,应当及时组织有关人员对举报事项进行核查,并为举报个人和单位保密。凡举报违规事实清楚、证据确凿的,由医疗保险经办机构提出处理意见,经劳动保障行政部门审核批准后,发放举报奖励通知书,对举报人给予奖励。举报奖励专项资金由财政部门安排。医疗保险经办机构按照国家财务制度规定,对举报奖励专项资金单独列帐,专款专用。

第六十一条 参保人员、参保单位、定点医疗机构和定点零售药店有违规行为的,劳动保障行政部门按《办法》规定予以处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第九章 附则

第六十二条 已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续;目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在2008年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。2008年底前仍未办理参保手续的单位,由地税部门自《办法》实施之日起,按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。

第六十三条 1~6级退役残疾军人按照属地原则参加本市城镇职工基本医疗保险,并在此基础上按照规定享受残疾军人医疗补助。

第六十四条 参保人员在参加基本医疗保险前发生的医疗费用,由原单位解决。

第六十五条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县应参照本实施细则执行。

第六十六条 本实施细则的未尽事宜,按相关文件执行。本实施细则施行前本市制定的有关城镇基本医疗保险规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。

第六十七条 本实施细则自2008年10月1日起施行。